Die Behandlung von Cornelia Bärwolff
19.09.1996

Mutter und Tochter gehen in die HNO Klinik.
Es sollen auf Anraten der Fachärzte die Tonsillen entfernt werden.
Laborwerte werden erhoben.
Der Mutter wird bei der Aufnahmeuntersuchung ein
Merkblatt zum Aufklärungsgespräch zur Unterschrift vorgelegt. Ein weiteres Infoblatt zur Narkose wird vorgelegt.
Wir bedauern sehr, dass sich die Mutter nicht sogleich davon Kopien hat aushändigen lassen.
In dem dazu geführten Gespräch wird ebenso wie im Merkblatt nicht darauf aufmerksam gemacht, dass auch noch nach dem Entlassungstermin Nachblutungen auftreten können.
Daß dieses typische Spätnachblutungsrisiko der TE jedes Jahr immer wieder zu schwerst Behinderten und Todesfällen führt,
wurde als Information der Mutter vorenthalten.
Warum hat man die Mutter dieses nicht wissen lassen?

Es sei betont, die Nachblutung wurde seitens des
Arztes als möglich benannt. Die von der nun besorgten Mutter vorgebrachten Bedenken zur Ausführung der Tonsillektomie, wurden seitens des Arztes damit entkräftet, dass es sich um eine Routineoperation handelt und Cornelia in der Fachklinik in den besten Händen ist.

07.20 Uhr/ 20.09.1996
Beginn
Tonsillektomie ( 5-281.0 ),
Operation Frau B#####, wohl auch noch Anfängerin.Wir können nicht ersehen ob ein Facharzt dabei war! Wurde hier schon gepfuscht?
Antrag für Organ- und Gewebsuntersuchungen am Institut für Pathologie mit Untersuchungsergebnis

Bei dem Krankenhausaufenthalt vom 19.09.1996 bis zum 26.09.1996 wurde die
Fallpauschale 7.01
Mit der Krankenkasse abgerechnet. Eine Fallpauschale umfasst die gesamten im Krankenhaus erbrachten Leistungen, einschließlich die der OP (TE), bis zu einer bestimmten Dauer (Grenzverweildauer).
Die angegebene Grenzverweildauer ist 14 Tage, d.h. Cornelia hätte bis zum 02.10.96 bleiben können, ohne dass der Krankenkasse zusätzliche Kosten entstanden wären.
Abgerechnet wurde F7.01 Tonsillektomie mit DM 2.481,29.
Plus ein Investitionszuschlag von DM 56,00 von der Klinik.

13.00 Uhr /26.09.1996
Die Entlassung 6 Tage nach der TE war der Entschluss der Klinikärzte!
Warum so bald? Das Klagen dieses bis zur Operation robusten Kindes wurde auch vom Tisch gewischt.
Mit der Mutter erfolgte kein Entlassungsgespräch seitens eines Arztes.
Ein Telefongespräch; "sie können ihre Tochter abholen"- Cornelia wartet im Spielzimmer auf die Mutter.
Der Mutter wird von einer Schwester der Entlassungskurzbericht in die Hand gedrückt.
Cornelia und Mutter fahren mit dem Taxi nach Hause. Cornelia will nur ins Bett. Sie will nichts essen.

ca. ab 23.50 Uhr/26.09.1996
(Tochter und Mutter sind alleine zu Hause.
Ein eigener PKW steht nicht zu Verfügung.)
Meine Lieben mussten diese Situation alleine
In den Griff bekommen.

Cornelia weckt ihre Mutter, rennt ins Bad.
Aus Mund und Nase kommt Blut gespritzt.
Im Korridor sind im Vorbeilaufen sogar die Wände mit Blut bespritzt worden. Cornelia wird von ihrer Mutter aus dem Tiefkühlschrank alles greifbare, kühlende um den Hals gelegt.

23.54 Uhr /26.09.1996 Hilferuf (Dauer 0:02:17)
in der HNO Klinik bei Schwester G.V. ;
Dieser wird geschildert, stark spritzende hellrote Blutung, "mein Kind verblutet" . Es wird seitens der Klinik vorgeschlagen nach Taxi oder Notarzt zu rufen. Weitere Unterstützung oder helfende Hinweise erfolgten nicht.

23.59 Uhr /26.09.1996 Hilferuf (Dauer 0:01:46)
im Rettungs-Leitzentrum;
Schilderung: Immer noch stark blutendes Kind - nach Mandeloperation.

00.18 Uhr /27.09.1996 Hilferuf (Dauer 0:00:43)
im Rettungs-Leitzentrum;
der verzweifelten Mutter wird vorgeschlagen, sich zu beruhigen.

Die zentrale Leitstelle Erfurt ist seit 1991 wie folgt aufgestellt, Zitate:
"..Die Leitstelle verfügt über insgesamt 10 Dispositionsarbeitsplätze und fungiert als integrierte Leitstelle für den Brandschutz, den Rettungsdienst, den Kassenärztlichen Notfalldienst, die allgemeine Hilfe und den Katastrophenschutz.
Sie koordiniert alle Einsätze des Rettungsdienstes - sowohl in der Notfallrettung, als auch im Krankentransport. Weiterhin ist sie Vertragspartner der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen zur Disposition der Hausbesuchsdienste in der Landeshauptstadt Erfurt.
 "..

"Ein drittes Fahrzeug wird außerhalb der üblichen Praxissprechzeiten für die Durchführung des Kinderärztlichen Hausbesuchsdienstes vorgehalten. Der Kassenärztliche Hausbesuchsdienst ist gegliedert in die Bereiche "KV-Nord", "KV-Süd" und "KV-Kinder". Die Einsätze werden über die Zentrale Leitstelle disponiert und mittels 2-m-Funk an die Hausbesuchsfahrzeuge weitergeleitet.
Da die
Fahrzeuge den Ausstattungsnormen und DIN-Normen des Rettungsdienstes weitgehend entsprechen und rund um die Uhr vorgehalten werden, sind sie bei entsprechenden Einsatzlagen als weitere Notarzteinsatzfahrzeuge für den öffentlich-rechtlichen Rettungsdienst, dann mit Notarzt besetzt, jederzeit abrufbar - gleiches gilt auch für eintretende Großschadensereignisse."

"Als Disponenten werden ausschließlich Oberbrandmeister/Rettungssanitäter bzw. -/Rettungsassistenten der Feuerwehr Erfurt eingesetzt, die einer ständigen Fachaufsicht durch den Ärztlichen Leiter unterzogen sind."  

zuletzt sei noch die Zusammenfassung zitiert:
"
Das "Erfurter System" ist effizient und Kostengünstig, weil:
- eine Zentrale Leitstelle unter einer Fach- und Dienstaufsicht Personal spart und Fehleinsätze für Notfallrettung und Krankentransport vermieden werden.
- die Koordination aller Einsätze (Rettungsdienst, Kassenärztlicher Notfalldienst) indikationsgerechten Einsatz sichert und Übervorhalte an Rettungsmitteln verhindert.
- der zentrale Rückgriff auf Behindertentransportwagen erhebliche Transportkapazitäten (Evakuierungen, Massenanfall von Verletzten) schafft.
- die Besetzung von Rettungswachen mit verschiedenen Leistungserbringern, die zentrale Beschaffung von Fahrzeugen und Verbrauchsmaterial finanzielle Ressourcen erschließen läßt.
- die straffe Struktur bei der Organisation und Durchführung der Dienste eine hohe Qualität im Alltag und klare Führungsstrukturen beim Einsatz sichert."
Quelle der Zitate:
"Systemdarstellung des Rettungsdienstes in Vernetzung mit dem Kassenärztlichen Notfalldienst in der Landeshauptstadt Erfurt", Heft 4/1999 "Kommunaldirekt"
Autoren:
Branddirektor Dipl.-Ing.#. ######, Amtsleiter
Dipl.-Med.#.########, Facharzt für Anästhesie und Intensivtherapie Ärztlicher Leiter Rettungsdienst

 

nach 00.20 Uhr /27.09.1996
Die ersehnte Hilfe trifft ein, eine Kinderärztin,
Die Mutter schildert das Geschehen.
Es wird berichtet, dass sicherlich mehr als ein
halber Liter Blutverlust stattgefunden haben wird.
Es wird
kein venöser Zugang gelegt.
Auf Volumenersatz wird verzichtet.
Im Waschbecken wird ein aus Cornelias Hals
Ausgeworfenes "Stück" vorgefunden.
Mutter und Ärztin dachten erst, es sei ein blutdurchtränktes Papiertaschentuch.
Vermutet wird von der Ärztin ein "nekrotisches Gewebestück".

Die Ärztin weist die Mutter an, das Stück zum Zeigen in einem Glas mit in die Klinik zu nehmen.

Cornelia war immer noch zu Hause,
ca. 5 Autominuten von der Klinik entfernt.

Rettungsarzt ( NEF/NAW ) oder Rettungswagen
( RTW ) wurden vom "Hausbesuchsdienst" nicht nachgefordert.
Die "Hausbesuchs"-Ärztin Dr. Monika L. wartet mit unserer tapferen und besonnenen Cornelia auf Transport in die rettende Klinik mit all deren Möglichkeiten der Maximalversorgung. Diese Klinik ist (wie schon geschrieben) ca. 5 Autominuten entfernt.

00.50 Uhr /27.09.1996
Es kommen zwei Fahrer eines
KTW (Krankentransportwagen ohne zeitliche Dringlichkeit) in die Wohnung.
Cornelia wird in einen Rollstuhl gesetzt, zum Krankenwagen gebracht. Auf einer Liege in Rückenlage nun zur Klinik gefahren.
Kinderärztin und Mutter begleiten Cornelia im KTW.
Auch dort wird vor und während der Fahrt sogar auf das Legen wenigstens eines funktionierenden venösen Zuganges verzichtet.
Somit ist eine Volumenersatztherapie nicht vorgesehen. Nicht vorgesehen nach einer Stunde seit dem unbekannt großen Blutverlust.
Es wird kein Sauerstoff gegeben.Keine sichere Seitenlage.
Kreuzblut wird nicht genommen.

In den uns bekannten Krankenblatt-Unterlagen ist kein Notfallprotokoll von diesem Einsatz zu finden.

Aber Fragen dürfen wir doch noch, was hätte diese Ärztin gemacht - bei Wiederbeginn der arteriellen Blutung?
War die Bedrohung noch nicht groß genug?
Nicht groß genug um erreichbare und für Ernstfälle kostenintensiv vorgehaltene Dienste vorsorglich mit deren Möglichkeiten auszuschöpfen???
Warum sind dann Tag und Nacht Rettungssanitäter und Rettungsärzte vorgehalten?
Warum kämpft dieses Rettungs- Personal im Ernstfall in aller Regel um Minuten und Sekunden (oftmals ohne Rücksicht auf eigene Gefährdung)?
War dieses lebenslustige Kind es nicht wert, ihm
alle möglichen medizinischen Rettungsmaßnahmen zum Schutz
seines einzigen bedrohten Lebens zu geben?

Ca.01.00 Uhr / 27.09.1996 Ankunft in der Klinik
Zum Glück für Cornelia und diese Ärztin, kommt Cornelia nun
nach über einer Stunde lebend in der großen HNO - Fachklinik an.
Mit unbekannt großem Blutverlust und ohne Schockbehandlung.
Wieweit durch diese lange Zeitverzögerung schon Organschädigungen auftreten konnten, wissen wir nicht.

Die Sanitäter (des KTW) bringen unsere Cornelia auf einer Trage in die Klinik.
Dort müssen alle in einen Fahrstuhl nach oben. Eine Schwester fordert alle auf, den Fahrstuhl zu verlassen.
Nun geht es endlich in Richtung Operationsraum mit bereitstehender Mannschaft?! Denn es war ja vor über einer Stunde ein blutendes Kind von der Mutter angemeldet worden.
Es geht nicht zum Operationsraum!
Diese Schwester fordert Frau Bärwolff auf , die Krankenkassenkarte zum Auslesen zu geben.
Mit der Suche nach der Karte wird weitere Zeit vertan.
Ist so eine Karte so wichtig für eine Notfallbehandlung?
Zumal Cornelias Akten nach dem vor über einer Stunde eingegangenen Hilferuf dem Arzt vorgelegt wurden. In dieser hätte er auch sehen müssen, dass bei Cornelia nach der Operation erhöhte Temperatur festgestellt und dokumentiert wurde.

Nach dem Krankenkassenkarten auslesen sollen sich alle wieder in denselben Fahrstuhl begeben, einschließlich Cornelia auf der Trage.

Seitens der Schwester wird der Ärztin Dr. Monika L. zu verstehen gegeben, dass Cornelia
nicht in den Operationsraum
kommen soll, sondern auf die Kinderbettenstation 5.
Dort würde schon der Arzt auf Cornelia warten.

In dieser Rettungskette für Cornelia wird auch noch auf die Übergabe von Arzt zu Arzt verzichtet.
Die Kinder-Ärztin steigt nicht mit in den Fahrstuhl ein.
Verlässt mit ihrem Fahrer die Klinik.

Cornelia wird auf der Trage in das Behandlungszimmer der Bettenstation 5 gebracht.
Der Arzt empfängt Cornelia und deren Mutter.
Dieser Mediziner stellt sich der Mutter nicht als AiP (Arzt im Praktikum) vor.

Heute wissen wir, dieser Mediziner war ein AiP mit ca. einem Jahr abgeleisteter Praktikumszeit in dieser Klinik.

Der AiP ist Herr Thomas B. Der war zum alleinigen 1. Präsenzdienst von der Klinik-Leitung eingeteilt.
Der diensthabende Facharzt war zu Hause,
ca. 10 Wegminuten von der Klinik entfernt.

Angekommen in der Klinik :
übergibt die Mutter das Konservenglas mit dem zu Hause ausgeworfenem "Stück", fragt was das ist?

Schildert diesem AiP und der Schwester G.V., wie zu Hause das Blut aus Mund und Nase hellrot gespritzt kam.

Schildert dem AiP, daß Cornelia sicherlich mehr als einen halben Liter Blutverlust haben musste.

Sie fragt ob zur Operation geschritten werden muß.
Der AiP B. setzt Cornelia in einen Behandlungsstuhl
inspiziert die Wundbetten mit einem Tupfer.
Der Tupfer ist mit "Thrombocoll" getränkt.

Der AiP unterlässt bei der Aufnahme dringend gebotene Schritte, wie:
#
unverzügliche Anforderung von
Personal mit Fachkompetenz.
Das unterblieb unverständlicherweise schon
in dieser einen langen Stunde für Cornelia
vor der Einlieferung!!!
#
Herbeirufen des Anästhesiedienstes, der auf dem Klinik-Gelände
präsent ist !!
#
Anamnese im Lehrmedizinischen Sinne
Schilderungen der Mutter zum Geschehen werden ignoriert!
#
Allgemeinen körperlichen Untersuchungsbefund
#
Durchblutung Haut und Schleimhäute beurteilen
#
Im Rachen hat er vor Augen gehabt, die von Gutachtern zu dem Zeitpunkt unterstellte
Schocksymtomatik , aber ohne Schlussfolgerung.
#
Legen mindestens eines venösen Zuganges
#
Abnahme von Kreuzblut
#
Sofortige Volumenersatztherapie
#
Sofortige Intensivüberwachung veranlassen
#
Veranlassen von sofortiges Blutkreuzen und Konservenbeistellung mit Vorbereitung
#
sofortige Laborbefunde erheben lassen
#
Sauerstofftransportkapazität prüfen
#
Cornelia solle zur "Beobachtung" in der Klinik bleiben. Auf der Kinderbettenstation!

 

Cornelias Mutter wird empfohlen nach Hause zu gehen. Das tut die geschockte Mutter nicht, sie setzt sich an das Bett von Cornelia.
Die Mutter ist nicht als Bettwache zu verstehen, sie sollte doch nach Hause gehen.
Cornelia wird eine Eiskrawatte und Bettruhe sowie eine Nierenschale im Bett verordnet
( - Das Kind wird noch Blut erbrechen - sagt dieser Arzt der Mutter ).
Weitere Maßnahmen oder Monitoring für vitale Funktionen werden nicht vorgenommen.

Nach Pflegebericht
um 01.15 Uhr:
Die Schwester misst Puls 128 mit Blutdruck 100/50.
um 01.45 Uhr:
Puls 124 mit Blutdruck 100/50
um 02.15 Uhr:
Puls 124 mit Blutdruck 100/55 am "schlafenden Kind"
Auch infolge dieser Umstände kommt keiner des Fachpersonales auf den
Gedanken - das kann für dieses Kind gefährlich sein !!

Der Beginn der nun wieder ausbrechenden Blutung ist strittig. Die Beobachtungen der bis ca. 03.00 Uhr präsenten Mutter geben hierzu Anlass.
Nach dem Augenschein der Mutter ist im Behandlungszimmer, hilflos, tatenlos und auch noch mit Falschbehandlung die Zeit für Cornelia tot geschlagen worden.

Hier die Zeit aus dem Verlaufsblatt der Klinik:
02.35 Uhr Blutungsbeginn
(es kann aber früher gewesen sein)

Cornelia wird in das Behandlungszimmer gebracht.
Die Schwester versucht, das Blut aus Cornelias Mund abzusaugen.
Cornelia ist dabei in den Armen ihrer Mutter gehalten.
Der AiP kommt hinzu.
Er fasst im Beisein der Mutter bis ca. 3.00 Uhr Cornelia nicht zu Behandlungszwecken an!!! Später sagen Zeugen im Gegensatz zur Mutter anderes vor Gericht dazu aus, Kollegenschutz !!!???
Der AiP läuft wieder fort, zum Telefonieren?? Mit wem?
Gutachter vermissen auch den Versuch, die Blutung
Mittels Kornzange und Tupfer zumindest einzudämmen.
Es wird auch jetzt nicht einmal versucht, noch schnell einen venösen Zugang zu legen! Eine transportable Absaugeinheit mit Maskenbeatmung wird Cornelia nicht zur Verfügung gestellt. Es war keine solche Einheit vorhanden.  Die in dieser Nacht verantwortliche Fachärztin und Oberärztin hat dazu in Zeugenaussage und Strafpozess keine Erinnerung mehr.

Die Schwester der Kinderstation schlägt dem AiP vor, Cornelia in den Operationsraum zu bringen.
Dazu wird Cornelia in Rückenlage auf einer Liege
transportiert,
ohne transportable Maskenbeatmung mit Absaugeinheit.
Der Weg zum Operationsraum ist weit, vor dem Fahrstuhl angekommen stellt das Klinikpersonal fest- Schlüssel für Fahrstuhl vergessen. Die Schwester G.V. rennt zurück um diesen zu holen.
Mittels Fahrstuhl über mehrere Stockwerke wird Cornelia vom AiP B. und ihrer Mutter zum Operationsraum gebracht.
Im Operationsraum angekommen, werden Mutter und Tochter alleine gelassen!

Die Mutter rennt aus dem OP-Raum um Hilfe für ihre Cornelia zu suchen.
Sie sieht den "Doktor"(AiP) telefonieren, rennt zurück zu Cornelia.

Eine Behandlung findet erst statt, nachdem der Anästhesiedienst Herr S. eintrifft. Diesem bleibt nun nur noch die Möglichkeit, Cornelia ohne Vormedikamentation zu intubieren.
Es ist inzwischen unmöglich, venöse Zugänge an Ellenbeuge , Hand oder Fuß zu legen.
Dieser Anästhesie-Assistenzarzt schickt nun die Mutter aus dem OP-Raum.
Im Anästhesieprotokoll unserer Cornelia wird bei
"ASA" die Stufe 5 markiert.

03.10 Uhr ist dokumentiert, der AiP hat nun erstmals den Hintergrunddienst informiert.
Warum hat er oder die erfahrenen Schwestern das nicht schon am 26.09.1996 gegen Mitternacht gemacht?

Bei den Versuchen einen zentralen Venenzugang
zu schaffen, wird ein Pneumothorax rechts iatrogen gesetzt.

Nicht vor 03.20 Uhr ist ein erster zentraler Venenzugang geschaffen

im 1."Kreuzprobenprotokoll"der Blutbank:
3.50 Uhr unterschrieben, findet sich
"Ohne Kreuzprobe ausgegeben!"
"kein Blut der Patientin mitgeschickt"
"Dr. B. wollte Konserven Ohne Kreuzprobe"
"4.20 Blut zum Kreuzen geschickt"

 

04.10 Uhr Beginn Operationsrevision durch Hintergrund-diensthabende HNO-Oberärztin Dr.H..
Diese war in dieser Nacht der Facharzt-Dienst,
der nach Krankenblatt erstmals 03.10Uhr zu Hause vom alleinigen 1.Präzensdienst AiP B. zum Geschehen alarmiert wurde.
Im Bereich des linken Tonnsillenbettes findet sich nach Absaugen eines massiven Hämatoms ein spritzendes Gefäß am unteren Tonsillenpol links (das Gefäß wird namentlich nicht im OP Bericht benannt). Dieses wurde mit 2 x O Monocrylfaden umstochen. Die Blutung steht nach Bericht 7.30 Uhr sicher.

08.30 Uhr (27.09.1996) wird Cornelia in die Anästhesieklinik verlegt.

27.09.1996 Bericht der HNO-Klinik an die Abteilung KAI im Gelände.Verlegungsbericht_Cornelia_560KB
"Kurz darauf erfolgte eine massive Nachblutung, die durch alleiniges Absaugen nicht beherrschbar war" lesen wir erstaunten Laien mit dem Schluß, dass es wohl auch Blutungen gibt, die mittels Absaugen alleinig beherrschbar sind. Die Zeitangabe "kurz" ist uns auch befremdlich, angesichts des Zeitraumes von ca. 1 1/2 Stunden.

Am 27.09.1996 wird in den HNO Pflegebericht
ein Blatt nachgeheftet, betreffend Temperaturverlauf bei Cornelia während des stationären postoperativen Fachklinikaufenthaltes!

27.09.1996 Dopplersonografie von 14:15Uhr bis 14:40 Uhr

29.09.1996 Not - CCT am Bett mit Stellungnahme der Neurochirurgie

30.09.1996 Stellungnahme des AiP B.an den ärztlichen Direktor Stellungnahme_AIP_700KB

 

Am 02.10.1996 wird dieses Sterben lassen im Totenschein als eine natürliche Todesursache dokumentiert.

Am 08.10.1996 wird Cornelia von der Staatsanwaltschaft zur Beerdigung freigegeben.

Der Bestatter hat Mühe mit dem ausgestellten Totenschein eine Sterbeurkunde zu bekommen.
Cornelia darf noch stundenlang einige Runden in ihrer Heimat drehen bis der Totenschein geändert ist.
Erst nach Einschreiten der Staatsanwaltschaft Erfurt, war es Cornelia vergönnt die Überführung zur letzten Ruhestätte antreten zu können.

Am 10.10.1996 haben wir unseren Sonnenschein Cornelia zu Grabe getragen.

Wir wollen nicht darüber nachdenken, was hat dieses Kind in seinen letzten Stunden alles in welcher Form noch mitbekommen von der Behandlung und diesem Ende.
Es hat uns zutiefst erschüttert, nicht im tiefsten afrikanischen Busch, sondern im mit Sicherheit sehr oft segensreichen deutschen Medizinbetrieb im Jahre 1996 unseren Sonnenschein Cornelia wie oben geschildert auf den Friedhof befördert zu sehen.

Nicht unser Schmerz und unsere Trauer sind der Punkt.
Der Punkt ist, dieses Kind hat sein einziges Leben verloren! Cornelia wurde das Leben   genommen.  Nicht mit einem "Kunstfehler" sondern mit der oben geschilderten üblen Versagenskette.
Bis zum 19.11.2002 ohne jegliche Konsequenzen für Verantwortliche.

Es sei hier darauf hingewiesen, diese Schilderung der vorenthaltenen Behandlung ist durch die Krankenblattunterlagen und mehrere Gutachten gesichert und belegbar.

Hier geht es zum Sachverständigengutachten vom 13.02.2001, welches als "Obergutachten" im Auftrag der Ermittlungsbehörde zu obigem Behandlungsablauf gefertigt wurde.
Auch die weiteren im Laufe der Jahre erstellten Gutachten sind einsehbar.

zu den medizinischen Gutachten