Die
Behandlung von Cornelia Bärwolff
19.09.1996
Mutter und Tochter gehen in die HNO Klinik.
Es sollen auf Anraten der Fachärzte die Tonsillen entfernt
werden.
Laborwerte werden erhoben.
Der Mutter wird bei der Aufnahmeuntersuchung ein Merkblatt
zum Aufklärungsgespräch zur Unterschrift vorgelegt. Ein weiteres Infoblatt zur Narkose wird vorgelegt. Wir
bedauern sehr, dass sich die Mutter nicht sogleich davon Kopien
hat aushändigen lassen.
In dem dazu geführten Gespräch wird ebenso wie im Merkblatt
nicht darauf aufmerksam gemacht, dass auch noch
nach dem Entlassungstermin Nachblutungen auftreten können.
Daß dieses typische Spätnachblutungsrisiko der TE
jedes Jahr immer wieder zu schwerst Behinderten und Todesfällen
führt, wurde als Information der Mutter vorenthalten.
Warum hat man die Mutter dieses nicht wissen lassen?
Es sei betont,
die Nachblutung wurde seitens des
Arztes als möglich benannt. Die von der nun besorgten Mutter
vorgebrachten Bedenken zur Ausführung der Tonsillektomie, wurden seitens des Arztes damit
entkräftet, dass es sich um eine Routineoperation handelt
und Cornelia in der Fachklinik in den besten Händen ist.
07.20 Uhr/
20.09.1996
Beginn Tonsillektomie ( 5-281.0 ),Operation
Frau B#####, wohl auch noch Anfängerin.Wir können nicht ersehen
ob ein Facharzt dabei war! Wurde hier schon gepfuscht? Antrag für Organ- und Gewebsuntersuchungen am Institut
für Pathologie mit Untersuchungsergebnis
Bei dem Krankenhausaufenthalt
vom 19.09.1996 bis zum 26.09.1996 wurde die Fallpauschale 7.01
Mit der Krankenkasse abgerechnet. Eine Fallpauschale umfasst
die gesamten im Krankenhaus erbrachten Leistungen, einschließlich
die der OP (TE), bis zu einer bestimmten Dauer (Grenzverweildauer).
Die angegebene Grenzverweildauer ist 14 Tage, d.h. Cornelia
hätte bis zum 02.10.96 bleiben können, ohne dass der
Krankenkasse zusätzliche Kosten entstanden wären.
Abgerechnet wurde F7.01 Tonsillektomie mit
DM 2.481,29.
Plus ein Investitionszuschlag von DM 56,00 von der
Klinik.
13.00 Uhr
/26.09.1996
Die Entlassung 6 Tage nach der TE war der Entschluss der Klinikärzte!
Warum so bald? Das Klagen dieses bis zur Operation robusten Kindes wurde
auch vom Tisch gewischt.
Mit der Mutter erfolgte kein Entlassungsgespräch seitens
eines Arztes.
Ein Telefongespräch; "sie können ihre Tochter
abholen"- Cornelia wartet im Spielzimmer auf die Mutter.
Der Mutter wird von einer Schwester der Entlassungskurzbericht
in die Hand gedrückt.
Cornelia und Mutter fahren mit dem Taxi nach Hause. Cornelia
will nur ins Bett.
Sie will nichts essen.
ca. ab 23.50
Uhr/26.09.1996
(Tochter und Mutter sind alleine zu Hause.
Ein eigener PKW steht nicht zu Verfügung.)
Meine Lieben mussten diese Situation alleine
In den Griff bekommen.
Cornelia weckt
ihre Mutter, rennt ins Bad.
Aus Mund und Nase kommt Blut gespritzt.
Im Korridor sind im Vorbeilaufen sogar die Wände mit Blut
bespritzt worden.
Cornelia wird von ihrer Mutter aus dem Tiefkühlschrank alles
greifbare, kühlende um den Hals gelegt.
23.54 Uhr
/26.09.1996 Hilferuf (Dauer 0:02:17)
in der HNO Klinik bei Schwester G.V. ;
Dieser wird geschildert, stark spritzende hellrote Blutung, "mein
Kind verblutet" . Es wird seitens der Klinik vorgeschlagen
nach Taxi oder Notarzt zu rufen. Weitere Unterstützung oder
helfende Hinweise erfolgten nicht.
23.59 Uhr
/26.09.1996 Hilferuf (Dauer 0:01:46)
im Rettungs-Leitzentrum;
Schilderung: Immer noch stark blutendes Kind - nach Mandeloperation.
00.18 Uhr
/27.09.1996 Hilferuf (Dauer 0:00:43)
im Rettungs-Leitzentrum;
der verzweifelten Mutter wird vorgeschlagen, sich zu beruhigen.
Die zentrale
Leitstelle Erfurt
ist seit 1991 wie folgt aufgestellt, Zitate: "..Die
Leitstelle verfügt über insgesamt 10
Dispositionsarbeitsplätze und fungiert als integrierte
Leitstelle für den Brandschutz, den Rettungsdienst, den
Kassenärztlichen Notfalldienst, die allgemeine Hilfe und den
Katastrophenschutz. Sie koordiniert alle Einsätze des
Rettungsdienstes - sowohl in der Notfallrettung, als auch im
Krankentransport. Weiterhin ist sie Vertragspartner der
Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen zur Disposition der
Hausbesuchsdienste in der Landeshauptstadt Erfurt. "..
"Ein
drittes Fahrzeug wird außerhalb der üblichen
Praxissprechzeiten für die Durchführung des
Kinderärztlichen Hausbesuchsdienstes vorgehalten. Der
Kassenärztliche Hausbesuchsdienst ist gegliedert in die Bereiche
"KV-Nord", "KV-Süd" und "KV-Kinder".
Die Einsätze werden über die Zentrale Leitstelle disponiert
und mittels 2-m-Funk an die Hausbesuchsfahrzeuge weitergeleitet. Da
die Fahrzeuge den Ausstattungsnormen und DIN-Normen des
Rettungsdienstes weitgehend entsprechen und rund um die Uhr
vorgehalten werden, sind sie bei entsprechenden Einsatzlagen als
weitere Notarzteinsatzfahrzeuge für den öffentlich-rechtlichen
Rettungsdienst, dann mit Notarzt besetzt, jederzeit abrufbar -
gleiches gilt auch für eintretende Großschadensereignisse."
"Als
Disponenten werden ausschließlich
Oberbrandmeister/Rettungssanitäter bzw. -/Rettungsassistenten
der Feuerwehr Erfurt eingesetzt, die einer ständigen
Fachaufsicht durch den Ärztlichen Leiter unterzogen sind."
zuletzt sei noch die
Zusammenfassung
zitiert: "Das "Erfurter System" ist effizient
und Kostengünstig, weil: - eine Zentrale Leitstelle unter
einer Fach- und Dienstaufsicht Personal spart und Fehleinsätze
für Notfallrettung und Krankentransport vermieden werden. -
die Koordination aller Einsätze (Rettungsdienst,
Kassenärztlicher Notfalldienst) indikationsgerechten Einsatz
sichert und Übervorhalte an Rettungsmitteln verhindert. - der
zentrale Rückgriff auf Behindertentransportwagen erhebliche
Transportkapazitäten (Evakuierungen, Massenanfall von
Verletzten) schafft. - die Besetzung von Rettungswachen mit
verschiedenen Leistungserbringern, die zentrale Beschaffung von
Fahrzeugen und Verbrauchsmaterial finanzielle Ressourcen erschließen
läßt. - die straffe Struktur bei der Organisation und
Durchführung der Dienste eine hohe Qualität im Alltag und
klare Führungsstrukturen beim Einsatz sichert."
Quelle
der Zitate:
"Systemdarstellung
des Rettungsdienstes in Vernetzung mit dem Kassenärztlichen
Notfalldienst in der Landeshauptstadt Erfurt", Heft 4/1999 "Kommunaldirekt" Autoren: Branddirektor
Dipl.-Ing.#. ######, Amtsleiter Dipl.-Med.#.########, Facharzt für
Anästhesie und Intensivtherapie Ärztlicher Leiter
Rettungsdienst
nach 00.20
Uhr /27.09.1996
Die ersehnte Hilfe trifft ein, eine Kinderärztin,
Die Mutter schildert das Geschehen.
Es wird berichtet, dass sicherlich mehr als ein
halber Liter Blutverlust stattgefunden haben wird.
Es wird kein
venöser Zugang
gelegt.
Auf Volumenersatz wird verzichtet.
Im Waschbecken wird ein aus Cornelias Hals
Ausgeworfenes "Stück" vorgefunden.
Mutter und Ärztin dachten erst, es sei ein blutdurchtränktes
Papiertaschentuch.
Vermutet wird von der Ärztin ein "nekrotisches Gewebestück".
Die Ärztin
weist die Mutter an, das Stück zum Zeigen in einem Glas
mit in die Klinik zu nehmen.
Cornelia war
immer noch zu Hause,
ca. 5 Autominuten von der Klinik entfernt.
Rettungsarzt
( NEF/NAW ) oder Rettungswagen
( RTW ) wurden vom "Hausbesuchsdienst"
nicht nachgefordert.
Die "Hausbesuchs"-Ärztin Dr. Monika L. wartet mit unserer tapferen und besonnenen Cornelia
auf Transport in die rettende Klinik mit all deren Möglichkeiten
der Maximalversorgung. Diese Klinik ist (wie schon geschrieben)
ca. 5 Autominuten entfernt.
00.50 Uhr
/27.09.1996
Es kommen zwei Fahrer eines KTW
(Krankentransportwagen
ohne zeitliche Dringlichkeit) in die Wohnung.
Cornelia wird in einen Rollstuhl gesetzt, zum Krankenwagen gebracht.
Auf einer Liege in Rückenlage nun zur Klinik gefahren.
Kinderärztin und Mutter begleiten Cornelia im KTW.
Auch dort wird vor und während der Fahrt sogar auf das Legen
wenigstens eines funktionierenden venösen Zuganges verzichtet.
Somit ist eine Volumenersatztherapie nicht vorgesehen. Nicht
vorgesehen nach einer Stunde seit dem unbekannt großen
Blutverlust.
Es wird kein Sauerstoff gegeben.Keine sichere Seitenlage.
Kreuzblut wird nicht genommen.
In den uns
bekannten Krankenblatt-Unterlagen ist kein Notfallprotokoll von
diesem Einsatz zu finden.
Aber Fragen
dürfen wir doch noch, was hätte diese Ärztin gemacht -
bei Wiederbeginn der arteriellen Blutung?
War die Bedrohung noch nicht groß genug?
Nicht groß genug um erreichbare und für Ernstfälle
kostenintensiv vorgehaltene Dienste vorsorglich mit deren Möglichkeiten
auszuschöpfen???
Warum sind dann Tag und Nacht Rettungssanitäter und Rettungsärzte
vorgehalten?
Warum kämpft dieses Rettungs- Personal im Ernstfall in aller
Regel um Minuten und Sekunden (oftmals ohne Rücksicht auf
eigene Gefährdung)?
War dieses lebenslustige Kind es nicht wert, ihm
alle möglichen medizinischen Rettungsmaßnahmen zum
Schutz seines einzigen bedrohten Lebens zu geben?
Ca.01.00 Uhr
/ 27.09.1996 Ankunft in der Klinik
Zum Glück für Cornelia und diese Ärztin, kommt Cornelia
nun nach über einer
Stunde lebend in der großen
HNO - Fachklinik an.
Mit
unbekannt großem Blutverlust und ohne Schockbehandlung.
Wieweit durch diese lange Zeitverzögerung schon Organschädigungen auftreten konnten,
wissen wir nicht.
Die Sanitäter
(des KTW) bringen unsere Cornelia auf einer Trage in die Klinik.
Dort müssen alle in einen Fahrstuhl nach oben. Eine Schwester
fordert alle auf, den Fahrstuhl zu verlassen.
Nun geht es endlich in Richtung Operationsraum mit bereitstehender
Mannschaft?! Denn es war ja vor über einer Stunde ein blutendes
Kind von der Mutter angemeldet worden.
Es geht nicht zum Operationsraum!
Diese Schwester fordert Frau Bärwolff auf , die Krankenkassenkarte
zum Auslesen zu geben.
Mit der Suche nach der Karte wird weitere Zeit
vertan. Ist so eine Karte so wichtig für eine
Notfallbehandlung? Zumal Cornelias Akten nach dem vor über
einer Stunde eingegangenen Hilferuf dem Arzt vorgelegt wurden. In dieser
hätte er auch sehen müssen, dass bei Cornelia nach der Operation
erhöhte Temperatur festgestellt und dokumentiert wurde.
Nach dem Krankenkassenkarten
auslesen sollen sich alle wieder in denselben Fahrstuhl begeben,
einschließlich Cornelia auf der Trage.
Seitens der
Schwester wird der Ärztin Dr. Monika L. zu verstehen gegeben, dass Cornelia
nicht in den Operationsraum
kommen soll, sondern auf die Kinderbettenstation 5.
Dort würde schon der Arzt auf Cornelia warten.
In dieser Rettungskette
für Cornelia wird auch noch auf die Übergabe von Arzt zu Arzt
verzichtet.
Die Kinder-Ärztin steigt nicht mit in den Fahrstuhl ein.
Verlässt mit ihrem Fahrer die Klinik.
Cornelia wird
auf der Trage in das Behandlungszimmer der Bettenstation 5 gebracht.
Der Arzt empfängt Cornelia und deren Mutter.
Dieser Mediziner stellt sich der Mutter nicht als AiP (Arzt im
Praktikum) vor.
Heute wissen
wir, dieser Mediziner war ein AiP mit ca. einem Jahr abgeleisteter
Praktikumszeit in dieser Klinik.
Der AiP
ist Herr Thomas B. Der war zum alleinigen 1. Präsenzdienst von der Klinik-Leitung
eingeteilt.
Der diensthabende Facharzt war zu Hause,
ca. 10 Wegminuten von der Klinik entfernt.
Angekommen
in der Klinik :
übergibt die Mutter das Konservenglas mit dem zu Hause ausgeworfenem
"Stück", fragt was das ist?
Schildert diesem
AiP und der Schwester G.V., wie zu Hause das Blut aus Mund und
Nase hellrot gespritzt kam.
Schildert dem
AiP, daß Cornelia sicherlich mehr als einen halben Liter
Blutverlust haben musste.
Sie fragt ob
zur Operation geschritten werden muß.
Der AiP B. setzt Cornelia in einen Behandlungsstuhl
inspiziert
die Wundbetten mit einem Tupfer.
Der Tupfer ist mit "Thrombocoll" getränkt.
Der AiP
unterlässt bei der Aufnahme dringend gebotene Schritte,
wie:
# unverzügliche Anforderung von
Personal mit Fachkompetenz.
Das unterblieb unverständlicherweise schon in
dieser einen langen Stunde für Cornelia vor
der Einlieferung!!! # Herbeirufen des Anästhesiedienstes, der auf dem Klinik-Gelände präsent
ist !! # Anamnese im Lehrmedizinischen Sinne Schilderungen
der Mutter zum Geschehen werden ignoriert!
# Allgemeinen körperlichen Untersuchungsbefund
# Durchblutung Haut und Schleimhäute beurteilen
# Im Rachen hat er vor Augen gehabt, die von Gutachtern
zu dem Zeitpunkt unterstellte Schocksymtomatik , aber ohne Schlussfolgerung.
# Legen mindestens eines venösen Zuganges
# Abnahme von Kreuzblut
# Sofortige Volumenersatztherapie
# Sofortige Intensivüberwachung veranlassen
# Veranlassen von sofortiges Blutkreuzen und Konservenbeistellung
mit Vorbereitung
# sofortige Laborbefunde erheben lassen
# Sauerstofftransportkapazität prüfen # Cornelia
solle zur "Beobachtung" in der Klinik bleiben. Auf
der Kinderbettenstation!
|
Cornelias Mutter wird empfohlen nach Hause zu gehen. Das tut
die geschockte Mutter nicht, sie setzt sich an das Bett von Cornelia.
Die Mutter ist nicht als Bettwache zu verstehen, sie sollte doch
nach Hause gehen.
Cornelia wird eine Eiskrawatte und Bettruhe sowie eine Nierenschale
im Bett verordnet ( - Das Kind wird noch Blut erbrechen - sagt
dieser Arzt der Mutter ).
Weitere Maßnahmen oder Monitoring für vitale Funktionen
werden nicht vorgenommen.
Nach
Pflegebericht
um 01.15 Uhr:
Die Schwester misst Puls 128 mit Blutdruck 100/50.
um 01.45 Uhr:
Puls 124 mit Blutdruck 100/50
um 02.15 Uhr:
Puls 124 mit Blutdruck 100/55 am "schlafenden Kind" Auch infolge
dieser Umstände kommt keiner des Fachpersonales
auf den Gedanken - das kann für dieses Kind
gefährlich sein !!
|
Der Beginn
der nun wieder ausbrechenden Blutung ist strittig. Die Beobachtungen
der bis ca. 03.00 Uhr präsenten Mutter geben hierzu Anlass.
Nach dem Augenschein der Mutter ist im Behandlungszimmer, hilflos,
tatenlos und auch noch mit Falschbehandlung die Zeit für
Cornelia tot geschlagen worden.
Hier die Zeit
aus dem Verlaufsblatt der Klinik:
02.35 Uhr Blutungsbeginn
(es kann aber früher gewesen sein)
Cornelia wird
in das Behandlungszimmer gebracht.
Die Schwester versucht, das Blut aus Cornelias
Mund abzusaugen.
Cornelia ist dabei in den Armen ihrer Mutter gehalten.
Der AiP kommt hinzu. Er fasst im Beisein der Mutter bis ca. 3.00
Uhr Cornelia nicht zu Behandlungszwecken an!!! Später sagen Zeugen im Gegensatz
zur Mutter anderes vor Gericht dazu aus, Kollegenschutz !!!???
Der AiP läuft wieder fort, zum Telefonieren?? Mit wem?
Gutachter vermissen auch den Versuch, die Blutung
Mittels Kornzange und Tupfer zumindest einzudämmen.
Es wird auch jetzt nicht einmal versucht, noch schnell einen
venösen Zugang zu legen!
Eine transportable Absaugeinheit
mit Maskenbeatmung wird Cornelia nicht zur Verfügung gestellt. Es war
keine solche Einheit vorhanden. Die in dieser Nacht
verantwortliche Fachärztin und Oberärztin hat dazu in Zeugenaussage
und Strafpozess keine Erinnerung mehr.
Die Schwester
der Kinderstation schlägt dem AiP vor, Cornelia in den Operationsraum
zu bringen.
Dazu wird Cornelia in Rückenlage auf einer Liege
transportiert, ohne
transportable Maskenbeatmung mit Absaugeinheit.
Der Weg zum Operationsraum ist weit, vor dem Fahrstuhl angekommen stellt
das Klinikpersonal fest- Schlüssel für Fahrstuhl vergessen.
Die Schwester G.V. rennt zurück um diesen zu holen. Mittels Fahrstuhl
über mehrere Stockwerke wird Cornelia vom AiP B. und ihrer Mutter zum Operationsraum
gebracht.
Im Operationsraum angekommen, werden Mutter und Tochter alleine
gelassen!
Die Mutter rennt aus dem OP-Raum um Hilfe für ihre Cornelia
zu suchen.
Sie sieht den "Doktor"(AiP) telefonieren, rennt zurück zu
Cornelia.
Eine Behandlung
findet erst statt, nachdem der Anästhesiedienst Herr S. eintrifft. Diesem bleibt nun nur noch die Möglichkeit, Cornelia ohne
Vormedikamentation zu intubieren.
Es ist inzwischen unmöglich, venöse Zugänge an
Ellenbeuge , Hand oder Fuß zu legen.
Dieser Anästhesie-Assistenzarzt schickt nun die Mutter aus
dem OP-Raum.
Im Anästhesieprotokoll unserer Cornelia wird bei
"ASA"
die Stufe 5 markiert.
03.10 Uhr ist dokumentiert,
der AiP hat nun erstmals den Hintergrunddienst informiert.
Warum hat er oder die erfahrenen Schwestern das nicht schon am
26.09.1996 gegen Mitternacht gemacht?
Bei den Versuchen
einen zentralen Venenzugang
zu schaffen, wird ein Pneumothorax rechts iatrogen gesetzt.
Nicht vor
03.20 Uhr ist ein erster zentraler Venenzugang geschaffen
im 1."Kreuzprobenprotokoll"der
Blutbank:
3.50 Uhr unterschrieben, findet sich
"Ohne Kreuzprobe ausgegeben!"
"kein Blut der Patientin mitgeschickt"
"Dr. B. wollte Konserven Ohne Kreuzprobe"
"4.20 Blut zum Kreuzen geschickt"
04.10 Uhr Beginn
Operationsrevision
durch Hintergrund-diensthabende HNO-Oberärztin Dr.H..
Diese war in dieser Nacht der Facharzt-Dienst,
der nach Krankenblatt erstmals 03.10Uhr zu Hause vom alleinigen
1.Präzensdienst AiP B. zum Geschehen alarmiert wurde. Im Bereich des linken Tonnsillenbettes findet sich
nach Absaugen eines massiven Hämatoms ein spritzendes Gefäß
am unteren Tonsillenpol links (das Gefäß wird namentlich nicht im OP Bericht
benannt). Dieses wurde mit 2 x O Monocrylfaden
umstochen. Die Blutung steht nach Bericht 7.30 Uhr sicher.
08.30 Uhr
(27.09.1996)
wird Cornelia in die
Anästhesieklinik verlegt.
27.09.1996
Bericht der HNO-Klinik an die Abteilung KAI im Gelände. "Kurz darauf erfolgte eine massive Nachblutung, die durch
alleiniges Absaugen nicht beherrschbar war" lesen wir erstaunten
Laien mit dem Schluß, dass es wohl auch Blutungen gibt, die
mittels Absaugen alleinig beherrschbar sind. Die Zeitangabe
"kurz" ist uns auch befremdlich, angesichts des Zeitraumes
von ca. 1 1/2 Stunden.
Am
27.09.1996 wird in den HNO Pflegebericht
ein Blatt nachgeheftet, betreffend Temperaturverlauf bei Cornelia während
des stationären postoperativen Fachklinikaufenthaltes!
27.09.1996
Dopplersonografie von 14:15Uhr bis 14:40 Uhr
29.09.1996
Not - CCT am Bett mit Stellungnahme der Neurochirurgie
30.09.1996
Stellungnahme des AiP B.an den ärztlichen Direktor
Am 02.10.1996 wird dieses Sterben lassen
im
Totenschein als eine natürliche Todesursache dokumentiert.
Am 08.10.1996
wird Cornelia von der Staatsanwaltschaft zur Beerdigung freigegeben.
Der Bestatter
hat Mühe mit dem ausgestellten Totenschein eine Sterbeurkunde
zu bekommen.
Cornelia darf noch stundenlang einige Runden in ihrer Heimat
drehen bis der Totenschein geändert ist.
Erst nach Einschreiten der Staatsanwaltschaft Erfurt, war es Cornelia
vergönnt die Überführung zur letzten Ruhestätte
antreten zu können.
Am 10.10.1996
haben
wir unseren Sonnenschein Cornelia zu Grabe getragen.
Wir wollen
nicht darüber nachdenken, was hat dieses Kind in seinen
letzten Stunden alles in welcher Form noch mitbekommen von der
Behandlung und diesem Ende. Es hat uns
zutiefst erschüttert, nicht im tiefsten afrikanischen Busch,
sondern im mit Sicherheit sehr oft segensreichen deutschen Medizinbetrieb
im Jahre 1996 unseren Sonnenschein Cornelia wie oben geschildert
auf den Friedhof befördert zu sehen.
Nicht unser
Schmerz und unsere Trauer sind der Punkt.
Der Punkt ist, dieses Kind hat sein einziges Leben verloren! Cornelia
wurde das Leben genommen. Nicht mit einem
"Kunstfehler" sondern mit der oben geschilderten üblen Versagenskette.
Bis zum 19.11.2002 ohne jegliche Konsequenzen für Verantwortliche.
Es sei
hier darauf hingewiesen, diese Schilderung der vorenthaltenen Behandlung ist
durch die Krankenblattunterlagen und mehrere Gutachten gesichert
und belegbar.
Hier geht
es zum Sachverständigengutachten vom 13.02.2001, welches als "Obergutachten"
im Auftrag der Ermittlungsbehörde zu obigem Behandlungsablauf
gefertigt wurde. Auch die weiteren im Laufe der Jahre
erstellten Gutachten sind einsehbar.
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